Inhaltszusammenfassung:
Hintergrund
Die patellofemorale Instabilität im Kindes- und Jugendalter ist multifaktoriell bedingt. Zu den Hauptfaktoren zählen Trochleadysplasie, Patella alta und lateralisierte Tuberositas tibiae. In der vorliegenden MRT-basierten Studie wurde die morphologische Trochleaform und Patellaposition bei 877 Knien von Kindern und Jugendlichen mit (PML) und ohne (POL) dokumentierte Patellaluxationen analysiert.
Ergebnisse
Trochleaform
Die Dejour-Klassifikation offenbarte erhebliche Unterschiede: Nur 29 % der POL-Knie wurden als normal eingestuft, während 46 % Dejour-B-Dysplasien zeigten – ein Wert, der üblicherweise als schwerwiegend gilt. In der PML-Gruppe fanden sich 54 % Dejour-C-Dysplasien, nur 3 % galten als normal.
Der mittlere Sulkuswinkel lag in der POL-Gruppe bei 145°, in der PML-Gruppe bei 156°. Dies deutet darauf hin, dass Sulkuswinkel bis zu 150° im wachsenden Knie als normvariabel gelten sollten. Die Interrater-Reliabilität für den Sulkuswinkel war substanziell (ICC = 0,63), während sie für die Dejour-Klassifikation nur mäßig ausfiel (Kappa = 0,26).
Patellaposition
Beide Messmethoden zur Patellahöhe – der Insall-Salvati-Index (ISI) und der Koshino-Sugimoto-Index (KSI) – zeigten signifikant erhöhte Werte in der PML-Gruppe. 76 % der PML-Patienten hatten einen ISI > 1,3 gegenüber 21 % der POL-Gruppe.
Auch der Patella Tilt (axiale Rotation) und der Patella Shift (laterale Verschiebung) waren bei PML signifikant ausgeprägter. Ein Tilt > 20° erwies sich als pathologisch. Der Patella Shift ist eher deskriptiv in der Gesamtschau der Pathologie zu sehen und bewerten. Die Interrater-Reliabilität war für den Tilt exzellent (ICC = 0,87), für den Shift jedoch nur moderat (ICC = 0,30).
Diskussion
Die Dejour-Kriterien und Sulkuswinkelgrenzwerte, die aus der Erwachsenenmedizin stammen, scheinen für die Beurteilung kindlicher Kniegelenke unzureichend. Viele POL-Kinder zeigten morphologisch auffällige Trochleae. Daher ist die Anwendung der Erwachsenen-Grenzwerte auf pädiatrische Kollektive kritisch zu hinterfragen.
Patella alta war auch in der POL-Gruppe nachweisbar, ohne dass es zu Luxationen kam. Dies stützt die Hypothese, dass Patella alta als alleiniger Risikofaktor nicht ausreicht, sondern im Kontext weiterer pathomorphologischer Veränderungen betrachtet werden muss.
Bei Kindern und Jugendlichen sollte ein chirurgisches Vorgehen insbesondere bei Dejour-C- oder -D-Dysplasien mit nachgewiesener Instabilität in Betracht gezogen werden. Isolierte Trochleadysplasien vom Typ A oder B ohne klinische Luxation scheinen keine alleinige OP-Indikation zu begründen.
Limitationen
Die retrospektive Studie basiert auf klinisch indizierten MRTs, ohne sichere Kenntnis des späteren klinischen Verlaufs. Dennoch stellt die große Fallzahl eine wesentliche Stärke der Studie dar.
Schlussfolgerung
Die derzeit gängigen Referenzwerte und Klassifikationssysteme zur Beurteilung der Trochleamorphologie und Patellaposition bei Kindern und Jugendlichen sind unzureichend validiert. Nach unseren Daten scheinen z. B. ein Sulkuswinkel bis 150° im Wachstumsalter physiologisch. Eine chirurgische Therapie sollte nur bei hochgradiger Dysplasie (Dejour C/D) und klinischer Instabilität erwogen werden. Zukünftige Studien müssen wachstumsadaptierte Normwerte etablieren und die Langzeiteffekte konservativer versus operativer Strategien untersuchen.
